All. C – Dichiarazione di pagamento in contanti
Comune di Silvi (Te) Area 1 – Servizi 1.4 Servizi Sociali – ECAD ufficio.protocollo@pec.comune.silvi.te.it

DICHIARAZIONE DI PAGAMENTO IN CONTANTI
(da presentarsi unitamente all’istanza di erogazione del contributo All.B)

Il/la  sottoscritto/a		
Cognome	Nome	Codice Fiscale	
Data di nascita	Luogo di nascita	Cittadinanza	

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. P. R. 28.12.2000, n.445, consapevole che saranno applicate sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e mendaci e che il candidato decadrà dai benefici acquisiti in virtù della dichiarazione non veritiera ai sensi degli artt. 75 e 76 del medesimo decreto,

DICHIARA

che il pagamento delle seguenti rette per la frequentazione presso la struttura	
con	sede	a		in	Via	per	il/i
minore/i	
	è stato effettuato in contanti.

Allega alla presente:

•	Ricevuta/Fattura n. 	del   / /	– periodo dal   / /	al   / /	;

•	Ricevuta/Fattura n. 	del   / /	– periodo dal   / /	al   / /	;

•	Ricevuta/Fattura n. 	del   / /	– periodo dal   / /	al   / /	;

•	Ricevuta/Fattura n. 	del   / /	– periodo dal   / /	al   / /	;

•	Ricevuta/Fattura n. 	del   / /	– periodo dal   / /	al   / /	;

In fede

(nome-cognome)