All. A – Istanza di ammissione al contributo
Al Comune di Silvi (Te) Area 1 – Servizi 1.4 Servizi Sociali – ECAD ufficio.protocollo@pec.comune.silvi.te.it

ISTANZA DI AMMISSIONE AL CONTRIBUTO
(da presentare entro il 28/08/2026 ore 12:00)

Il/La Sottoscritto/a

Cognome	Nome	Codice Fiscale

Data di nascita	Luogo di nascita	Cittadinanza

Residente in

Comune	Via	n. civico

Telefono	Posta elettronica

In qualità di (barrare la voce di interesse) □ Genitore	□ Tutore	□Altro	

CHIEDE

L’assegnazione del contributo alle famiglie per i minori di età compresa tra 3 e 17 anni frequentanti i centri estivi per la stagione estiva 2026 (1 Giugno – 15 Settembre).
Minori per i quali si richiede il contributo

1	
MINORE ISCRITTO
Cognome ___________________________________Nome__________________________________ 
nato/a il 	/	/	residente nel Comune di Silvi (TE), Via ____________________________________
________________________________||n°|____|  Codice Fiscale _______________________________
N° settimane 	complessive 
Periodo:  dal  	 al  _________________________ 
                dal 	 al  _________________________ __
        Turno metà giornata               Turno intera giornata	

2	
MINORE ISCRITTO
Cognome ___________________________________Nome__________________________________ 
nato/a il 	/	/	residente nel Comune di Silvi (TE), Via ____________________________________
________________________________||n°|____|  Codice Fiscale _______________________________
N° settimane 	complessive 
Periodo:  dal  	 al  _________________________ 
                dal 	 al  _________________________ 
        Turno metà giornata               Turno intera giornata	

3	
MINORE ISCRITTO
Cognome ___________________________________Nome__________________________________ 
nato/a il 	/	/	residente nel Comune di Silvi (TE), Via ____________________________________
________________________________||n°|____|  Codice Fiscale _______________________________
N° settimane 	complessive 
Periodo:  dal  	 al  _________________________ 
                dal 	 al  _________________________ __
        Turno metà giornata               Turno intera giornata	

A tal fine, in riferimento all’avviso in oggetto e pubblicato sul sito istituzionale del Comune di SILVI (TE), ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA altresì 
•	Che il/la/i minore/i _________________________________________________________________ (indicare nome e cognome) in favore dei quali si propone istanza versa in condizione di disabilità certificata ai sensi della L. n. 104/1992.
•	Che il nucleo familiare per il quale richiede il contributo è monoparentale (DPCM n. 159/2013) e genitore lavoratore;
•	Che il nucleo familiare per il quale richiede il contributo è composto da due genitori entrambi lavoratori;
•	
Il Titolare del trattamento è il Comune di Silvi – Via Garibaldi n. 16 – Silvi (TE). Il Responsabile della Protezione dei Dati - RPD/DPO è raggiungibile al seguente recapito mail: dpo@comune.silvi.te.it.
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati - UE 679/2016 (GDPR) dichiara di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet istituzionale dell'Amministrazione destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione della pratica.

T R AT TA M E N T O D E I D AT I P E R S O N A L I –

Che il nucleo familiare per il quale richiede il contributo è composto da due genitori di cui solo uno lavora.

•	che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 445/2000, e incorrerà nelle sanzioni previste dal successivo art. 76 ed in quelle disposte dal Codice Penale per il reato di falso;
•	di essere consapevole che in caso di mancato possesso di attestazione Isee in corso di validità comporta la collocazione in coda alla graduatoria;
•	di tutte le condizioni previste nell'Avviso pubblico finalizzato all'individuazione di soggetti interessati all'assegnazione di contributi a copertura del costo di frequenza ai centri estivi 2026;
•	che l’eventuale rinuncia alla frequenza alle attività estive per le quali è stato riconosciuto il
contributo dovrà essere comunicata tempestivamente per iscritto.

D I C H I A R A I N O LT R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A

Allegati da presentare unitamente alla domanda:
•	Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario in corso di validità;
•	Certificazione attestante la disabilità del minore (L.104/92) – (Se ricorre il caso);
•	Copia fotostatica del permesso di soggiorno/carta di soggiorno – (Per i cittadini extracomunitari).

Silvi, …………………………………..             Firma del dichiarante ………………………………..