Allegato 1 - Istanza di partecipazione al Progetto “Sport Comune – Life Silvi 2025”- Comune di SILVI

Al Comune di Silvi  
Via/Piazza ____________ n. __
CAP ____ Città _____________
Email:____________________

ADESIONE AL PROGETTO: “Sport Comune – Life Silvi 2025”
Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ____________ Prov.__ (__) il __/__/__ in qualità di Legale rappresentante della ASD/SSD __________________Codice Fiscale __________ Partita IVA _____________ con sede legale in Via_______________ n.___ C.A.P.___ Città _____________ Prov.__ (__) Telefono _________ e-mail ___________ Posta elettronica certificata _________.
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 in nome e per conto dell’Ente che rappresento,

DICHIARO:

di voler essere ammesso al progetto “Sport Comune – Life Silvi 2025” – Comune di Silvi per i seguenti target e discipline:
      
Adulti maschi				Discipline offerte: _________________________

Donne                                                 	Discipline offerte: _________________________

Over 65                           		                Discipline offerte: _________________________

Bambini/ (6- 10 anni)                                   Discipline offerte: _________________________

DICHIARO ALTRESI' CHE:
N° di iscrizione al Registro 
(Codice Fiscale o Partita IVA ASD/SSD)		
Organismo Sportivo di riferimento           
(indicare gli Organismo Sportivo affiliati)		
Sede di svolgimento attività 	Indicare il Comune: ______________________
Indirizzo: _______________________
Indicare eventuale distanza da Silvi se essa non si svolge nel comune stesso: __________ 	
Referente di Progetto per l’ASD/SSD	Cognome e Nome _____
Telefono _____ 
E-mail _____	
Istruttore tecnico proposto 	Cognome e Nome _____
Telefono _____ 
E-mail _____	
Assistente/Collaboratore 	Cognome e Nome _____
Telefono _____ 
E-mail _____	
Qualifiche professionali dei tecnici coinvolti	•	_______________________ 
•	_______________________ 
•	_______________________ 	
Descrizione precedenti esperienze relative al target di riferimento suddiviso per annualità 	
Anno: 
Descrizione:

______________________________________
Anno: 
Descrizione:

Anno: 
Descrizione:

	

Data, Luogo                                                                                                    
                                                                                                                      Firma e timbro